Die typischen Erscheinungsbilder der Endometriose

Die typischen Erscheinungsbilder einer Endometriose helfen dabei, den Verlauf der Krankheit und die krankheitsbedingten Veränderungen an den Organen zu verstehen:

• wie sie sich dem Auge darstellen (Makroskopie)

• wie sie unter dem Mikroskop beobachtet werden (Mikroskopie)

• welche funktionellen Aktivitäten (Biochemie) die Endometrioseherde haben; d. h., welche Stoffwechselvorgänge in den Absiedelungen ablaufen und wie die natürlichen Stoffwechselvorgänge der befallenen Organe beeinflusst werden.

Endometrioseherde variieren in Form und Farbe. Meistens sind sie dunkelrot bis blauschwarz oder auch dunkelbraun gefärbt. Aber selbst hellbraune bis gelbe Absiedelungen (Implantate) sind charakteristisch. Sie wachsen entweder polypartig von dem Bauchfell ausgehend in die Bauchhöhle hinein, oder sie dringen in die Tiefe unter das Bauchfell (Peritoneum) in das umgebende Bindegewebe ein. Sie bilden Zysten, in deren Umgebung sich bindegewebige, narbige und entzündliche Reaktionen finden. Speziell die Endometriose an den Eierstöcken (Ovarialendometriose) entwickelt große Zysten mit schokoladenbreiartigem Inhalt. Diese Zysten können spontan platzen. Allerdings ist fraglich, ob durch das Platzen dieser Zysten neue Absiedelungen entstehen.

Wegen dieser großen Unterschiede im Aussehen und im Wachstumsverhalten wird die Endometriose neuerdings in drei Typen eingeteilt:

• tief eindringende (infiltrierende) Endometriose, die knotig in die Tiefe wächst, tumorartige Herde bildet und die Organe unterhalb des Bauchfells (Blase, Darm usw.) befällt.

Der natürliche Verlauf der Endometrioseerkrankung ist im Einzelnen nicht bekannt, da Untersuchungen, die die betroffenen Patientinnen über lange Zeit verfolgen, fehlen. Die Endometriose scheint jedoch in den allermeisten Fällen eine fortschreitende Erkrankung zu sein, die sich oberflächlich an den Organen im Beckenbereich ausdehnt und dadurch in tiefer gelegenen Gewebeschichten die Organfunktion beeinträchtigt. Die Geschwindigkeit, mit der sich diese Ausdehnung entwickelt, und die Intensität, mit der das in der Umgebung vorhandene Gewebe reagiert, sind individuell von Patientin zu Patientin verschieden.

Neuere Untersuchungen bei ovarieller Endometriose (in und auf den Eierstöcken) und bei Beckenendometriose bestätigen, dass der Einfluss der Hormone ein untergeordnetes Phänomen zu sein scheint. Denn das in den Chromosomen festgelegte genetische Programm einer Endometriosezelle bestimmt von Anfang an ihre spezifische Funktion. Daraus lässt sich schließen, dass sich die hormonelle Kontrolle von Gebärmutterschleimhaut und Endometriosegewebe grundsätzlich unterscheiden.

Zahllose Untersuchungen der letzten zehn Jahre beschäftigen sich mit den biochemischen Aktivitäten im Inneren der Endometrioseherde und damit, wie deren Umgebung durch Stoffwechselveränderungen beeinflusst wird. Insbesondere dem Prostaglandinstoffwechsel wurde große Aufmerksamkeit gewidmet. Prostaglandine spielen bei Entzündungsvorgängen, bei Abwehrreaktionen, bei der Durchblutungsregelung, beim Eisprungmechanismus, beim Zelltod, bei der Schmerzentstehung usw. eine große Rolle. Ein einheitliches Konzept konnte aber bisher nicht wissenschaftlich abgesichert werden.

Kürzlich konnten jedoch zwei deutsche Arbeitsgruppen zeigen, dass ein Eiweiß (Tumornekrosefaktor alpha), das u.a. bei der Immunabwehr und der Gefäßneubildung eine wichtige Rolle spielt, bei einer Sterilität mit Endometriose gegenüber einer Sterilität ohne Endometriose deutlich erhöht ist.

Alle diese Befunde erklären, warum eine zeitlich begrenzte Hormontherapie die Endometriose nur vorübergehend beeinflusst und das Wiederaufflackern der Erkrankung bei einer rein medikamentösen Behandlung relativ häufig ist.

Beschwerden und Symptome

Die Endometriose verursacht typischerweise unterschiedlich starke, langsam zunehmende und zeitweise unerträgliche Menstruationsbeschwerden, chronische, zyklische oder permanente Schmerzen vor allem im Beckenbereich, aber auch im gesamten Bauchraum. Häufig ist sie die Ursache für ungewollte Kinderlosigkeit.

Ferner klagen Endometriose-Patientinnen über uncharakteristische Störungen des Allgemeinbefindens. Je nachdem, wo sich die Endometriose angesiedelt hat und welche Organe befallen sind, variieren die Beschwerden.

Endometriosebedingte Verwachsungen und Narben führen zu zyklusunabhängigen Beschwerden. Oft steht die Schwere der Erkrankung nicht im Zusammenhang mit der Intensität der Beschwerden, und ein nicht unbedeutender Teil aller Endometriosen ruft überhaupt keine Beschwerden hervor.

Neben diesen Beschwerden, die die Endometriose am Ort ihrer krankhaften Wachstumsprozesse hervorruft, leiden die betroffenen Frauen noch an verschiedenen unspezifischen Symptomen, die ihr Befinden z. T. erheblich beeinträchtigen und sie durch chronische Beschwerden auch psychisch belasten.

Allgemeines Unwohlsein, diffuse Bauchbeschwerden, Völlegefühl, Stimmungs-schwankungen und Antriebsarmut sind viel häufiger mit Endometriose verbunden, als dies aus der medizinischen Literatur hervorgeht.

Nur wenn wir Ärzte in der Zukunft auch auf uncharakteristische Beschwerden genauer achten und die Endometriose in allen Altersklassen mit in Erwägung ziehen, werden wir den betroffenen Frauen helfen und unnötige jahrelange Schmerzzustände, Beeinträchtigungen des Wohlbefindens und der Leistungsfähigkeit vermeiden können.

Die derzeit weltweit angewandte Standardmethode, um eine Endometriose zu diagnostizieren, beschränkt sich auf eine Bauchspiegelung, mit der die Lokalisation und die Ausdehnung der Endometrioseherde und Zysten erkannt werden können. Diese Methode hat aber nur einen begrenzten Voraussagewert, was den Effekt einer notwendigen Behandlung betrifft, und hängt in ihrer Qualität sehr von den Fähigkeiten des Laparoskopikers ab.

In der Vergangenheit sind für die Endometriose verschiedene Klassifikationssysteme entwickelt und empfohlen worden, u. a. auch die von der American Fertility Society erstellte Klassifikation, die bei wissenschaftlichen Untersuchungen und in der Klinik allgemein akzeptiert ist und weltweit angewendet wird. Dennoch hat dieses Punktesystem als Klassifikation nur begrenzten Wert.

Die praktische Diagnostik

Da bis heute nur durch eine Bauchspiegelung in Narkose eine genaue Krankheitserkennung der Endometriose möglich ist, wird verständlich, warum Ärzte bei anfangs nur leichten Beschwerden zögern, diese invasive Diagnostik anzuwenden. Aber auch die Frauen selbst stellen häufig die Notwendigkeit der Bauchspiegelung infrage, wechseln den Arzt, um nach alternativen Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten zu fragen, und verzögern so den Zeitpunkt der richtigen Diagnosestellung. Eine zu späte Diagnose und fortgeschrittene Erkrankungsfälle sind die Folge! Auf der anderen Seite sind Menstruationsbeschwerden in bestimmten Altersklassen sehr häufig (bis zu 70 %), sodass natürlich unnötige und allzu leichtfertig durchgeführte Bauchspiegelungen zu vermeiden sind.

Für die Praxis haben sich folgende Empfehlungen bewährt: Wenn Menstruationsbeschwerden nicht mit einer Wärmflasche oder einer Tablette Aspirin zu beseitigen sind, erhalten junge Frauen bei einem normalen gynäkologischen Untersuchungsbefund einschließlich des Ultraschalls ein niedrig dosiertes kombiniertes orales Verhütungsmittel (KOK) für drei Monate. Bessern sich die Beschwerden, wird die Pille weiter verordnet; bessern sich die Beschwerden nicht, wird eine Kombinationspille mit einem anderen oder stärkeren Gestagen eingesetzt (KOK-Test). Hilft diese Medikation innerhalb der nächsten drei Monate auch nicht oder nicht ausreichend, kann die Gabe im sogenannten Langzyklus versucht werden: Drei oder vier Blister werden hintereinander genommen, danach folgt eine Woche Pause, sodass die Regel nur alle neun bzw. zwölf Wochen zugelassen wird. Ist auch hiermit kein befriedigender Erfolg zu erzielen, sollte eine diagnostische Bauchspiegelung durchgeführt werden.

Dieses Vorgehen vermeidet einerseits unnötige Bauchspiegelungen und verzögert andererseits die Diagnose einer Endometriose höchstens um ein Jahr.

Da die Endometriose mit immunologischen Veränderungen im kleinen Becken und möglicherweise auch im gesamten Organismus einhergeht, wird seit Jahren intensiv daran geforscht, ob ein Bluttest für Endometriose entwickelt werden kann. Die Arbeitsgruppe von Professor Daniela Hornung aus Lübeck legte wichtige neue Ergebnisse zu diesen Problemen dar. Eine solch einfache, wenig belastende Untersuchung würde das diagnostische Dilemma auflösen und für beide – Betroffene und Behandler – einen segensreichen Fortschritt bedeuten. Entstehung einer Endometriose ...

Autor: Professor Karl-Werner Schweppe, Direktor der Frauenklinik Ammerland